主任、各位副主任、秘书长、各位委员：
根据市人大常委会2014年监督工作计划，为推进农村卫生事业发展，做好听取和审议市政府关于农村卫生工作情况报告的准备工作，市人大常委会副主任陈兴生和吴达金先后带领部分常委会委员、市人大代表以及市卫生局分管领导组成的调研组，于8月和10月分别赴屏南县、福安市和柘荣县开展调研(其它六县、市委托各地人大按要求进行调研)。调研组实地察看了屏南县双溪镇、棠口乡卫生院、前源村卫生所及福安市湾坞镇、溪柄镇卫生院和半屿村、溪南村卫生所，柘荣县楮坪乡卫生院、际头村卫生所等基层医疗机构，听取了当地政府关于农村卫生工作情况的汇报，并与卫生局、编办、发改委、财政局等有关部门进行座谈，广泛听取意见建议。现将调研情况报告如下：
一、我市农村卫生工作基本情况和主要成效
近年来，我市以解决群众“看病难、看病贵”为着力点，不断深化医药卫生体制改革，完善服务网络，大力推动农村卫生事业的发展，基本医疗及公共卫生服务水平得到较大提升。
(一)改善基础设施条件，健全农村医疗卫生服务体系。2011-2013年全市卫生基本建设投入17.08亿元，是“十一五”卫生基本建设总投资的3.71倍，通过加强医疗机构基础设施建设，乡、村两级医疗卫生条件得到明显改善。如柘荣县共投入200多万元完成73个村卫生所规范化建设和基础设施改造、扩建，配备急救设备，完善村卫生所信息系统建设，安装乡村一体化管理软件和无线上网卡，基本实现信息网络全覆盖、就诊一卡通服务。
(二)转变医疗服务模式，提升基层医疗服务水平。一是由过去的“以医疗为主”向“以预防为主，防治结合”转变，由被动服务向主动服务转变，以开展巡回医疗、构建全科医生团队和家庭签约服务等方式，提供便民服务。二是规范医疗服务收费行为，严格执行药品、医用耗材和检验试剂集中招标采购，全市基层医疗机构均设立收费项目和标准公示栏，按照核定的标准收费。三是从2010年起，连续三年在全市开展以规范服务行为、提高服务质量为核心的基层医疗机构管理年活动，有效促进了管理的规范和服务水平的提升。古田城西社区卫生服务中心、福鼎店下卫生院被评为基层医疗机构管理年活动省级先进单位;福鼎山前、桐城和福安阳头、霞浦松城社区卫生服务中心相继被评为省级示范社区卫生服务中心。四是实施全民低成本健康海云工程。自2011年8月，市委市政府引进中科院海云工程项目并在蕉城区启动试点工作以来，目前实现了在全市所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心及人口在1000人左右的村卫生所全覆盖。项目形成了县医院-乡镇卫生院-村卫生所的协作指导和互动机制，促进了乡村医生能力的提高，使农民得到了更为便捷和更好的医疗卫生服务。今年4月份，海云工程一、二期推广通过国家级评审。
(三)稳步推进基层医疗机构改革，加强人、财、物管理。一是加强人事制度管理。进一步理顺“以县为主”的人事制度改革，各县(市)基层医疗机构编制已收归县级卫生行政部门管理，实行统一调配。同时，还开展了基层医疗机构岗位设置和编外人员考核聘用工作。二是着力解决乡村医生的养老保障问题。2013年蕉城区率先在全市建立起乡村医生养老保障制度，今年在全市推广后，福鼎、柘荣、霞浦等县(市、区)已逐步建立乡村医生养老保险制度，其它县(市)也正在加快实施。三是实施绩效工资改革。建立激励机制，基层医疗机构从医疗收入超收部分中提取50%-100%比例的资金，作为奖励性绩效工资的增量部分向业务骨干倾斜发放，提高卫技人员待遇。四是建立并完善多渠道补偿机制。按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，全市基层医疗卫生机构建立服务收费、政府补助等多渠道补偿机制。五是全面实施国家基本药物制度。至2013年底，全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、行政村卫生所实现基本药物零差率销售改革全覆盖，降低患者医疗成本。六是基层医疗机构整合取得新进展。2013年4 月，福安市民族医院和穆阳卫生院进行医疗资源整合后，业务收入快速增长，当年完成业务收入678万元，同比增长86%。七是完善医患纠纷应急处置联动机制，乡镇卫生院以上医疗机构100%参加医疗责任险，高于全省65%的平均数，其中，福鼎、霞浦还延伸到村卫生所及民营医疗机构。
(四)实施新型农村合作医疗，提高医疗保障水平。2014年全市城乡居民参合263.17万人，参合率99.99%，自2005年起开展试点工作以来，我市新农合年筹资补偿标准稳步提升，从2005年每人每年30元提高至2014年390元，其中政府补助从20元提高到320元。住院补偿封顶线提高到不低于10万元,平均比2005年提高8万元。目前，全市新农合相关数据实现网络信息化管理，方便参合农民就医补偿。从2005年7月到2014年6月，全市累计394.28万人次参合人员得到补偿，补偿总金额达35.26亿元，农民受益面持续扩大，较好地解决了农民因病致贫、因病返贫的问题。
(五)扎实推进公共卫生工作，促进基本卫生服务均等化。一是开展疾病预防与控制工作。按照“预防为主、防治结合”的工作方针，在基层农村广泛开展了计划免疫、突发公共卫生应急等疾病预防控制工作。2013年，全市共报告甲、乙类传染12088例，发病率426.22/10万，发病率较去年同期下降了3.18%。二是提升妇幼卫生服务管理水平。完善新生儿、儿童、孕产妇等救治服务网络，实施了农村孕产妇住院分娩补助等重大公共卫生项目和省政府为民办实事项目工作，稳步提高妇女儿童健康水平。
(六)加强卫生人才培养，提升基层医疗人员素质。一是通过加强基层医疗在职人员的培训、实施基层医疗卫生机构特岗医师计划，为乡镇卫生院提供医疗服务和业务指导，有效提升乡镇卫生院服务水平。二是开展城乡对口支援帮扶工作。全市16所县级医院共帮扶33所乡镇卫生院，派驻医务人员80名，选派医务人员124人次。下派人员共诊治门急诊病4万多人次，开展手术200多例。三是开展医学类职业教育集团化办学改革试点。由福建卫生职业技术学院牵头，联合闽东卫生学校、宁德市闽东医院、宁德市医院等组建“闽东医学职业教育集团”，实行集团化办学。四是开展订单教育。在全省率先开展本科生、大专生定向乡镇卫生院委培工作，累计委托培养372名本专科毕业生定向服务基层五年，通过边定向培养、边充实的方式，我市基层医疗卫生机构人才短缺的问题将陆续得到缓解。
二、存在的主要问题
(一)基层医疗机构基础设施薄弱。近年来，我市医疗卫生基础薄弱的状况得到一定改善，但仍存在基层医疗机构业务用房不足、医疗设备短缺、技术力量薄弱、服务能力较低等问题。2009年市政府要求设置的19家社区卫生服务中心目前建成18家，其中达到国家标准的仅9家。在中心城市规划设置的4家社区卫生服务中心中，1家未建成3家不达标。106家乡镇卫生院中，21家业务用房面积不达标，占19.81%;65家基本医疗技术能力不达标，占61.32%。屏南、柘荣、周宁、蕉城、福安、寿宁等6个县达标率低于50%。医疗设备陈旧老化和设备闲置的问题并存。一方面，有的县因财政困难未能及时配套资金添置或更换医疗设备;另一方面，在前一轮医改中，省级给乡镇卫生院配备了B超机等基本诊查设施，但由于缺乏专业技术人员操作，许多设备至今还未拆封，造成设备的闲置和浪费。
(二)基层卫生技术人才匮乏。一是卫技人员编制空缺严重。至2013年底，全市乡镇卫生院核定编制3051人，实际到编仅2411人，空编达640个，占核定编制数21%，其中蕉城、福安、福鼎、霞浦、古田等县(市、区)乡镇卫生院空编均在80个以上。主要是因为乡镇卫生院基础条件较差，工资待遇偏低，以屏南县为例，今年刚分配的工作人员扣除医保、养老保险、住房公积金外实拿工资仅1000元左右。这导致基层卫生机构每年公开招聘的许多岗位不是无人报名就是因报考人数不足无法开考。今年以来，全市共公开招聘基层卫生卫技人员2批共424人，第一批实际招聘到106人。下半年第二批公开招聘计划已上报，目前尚未完成招聘工作，尤其是临床医学专业最为缺乏。近几年，本、专科医学院校毕业生很少到农村基层工作，而一些在当地工作多年的医技骨干则要求调出，全市农村卫生人才普遍存在“引不进、留不住”现象。二是卫技人员整体水平有待提高。卫技人员队伍年龄偏高、学历偏低，个别乡镇卫生院仅1名执业助理医师，缺乏中、高级技术人员和学科带头人的问题比较普遍。三是对基层卫生人才的激励机制不够完善。市委、市政府2011年出台的《关于进一步加快卫生改革与发展的决定》中有关乡镇卫生技术人员工资待遇、职称评定、住房保障等方面的优惠政策，各地落实不够到位。同时，卫技人员的基础工资和奖励性工资由人事部门确定，值班补贴和节假日补贴限定在奖励性绩效工资内，由于奖励性绩效工资已按每个工作人员的技术职务进行定额管理，单位难以进行较大的调整分配，又缺乏其它激励分配机制，导致部分医生产生“多看少看一个样，多看病人多责任”的思想，一定程度上影响了医生的工作积极性。四是定向委培前景并不乐观。近年来签订协议的定向委培生只有一部分愿意回当地工作，有的宁可违约，也不愿意分配至基层工作。五是由于卫生院人手紧缺，经费紧张，难以选送医务人员外出培训学习，导致业务知识和医疗技术水平得不到提升，参加全国统一的医师资格考试通过率低。
(三)乡村医生队伍前景堪忧。一是我市村医队伍老化严重，普遍学历偏低且男女比例严重失衡，全市共有注册乡村医生3015名，60岁以上的村医占总数的16.61%，中专及以下学历占96.32%，男女性别比近5：1，大部分老年乡村医生未能掌握计算机操作技能，有的村医因为年纪太大无法出诊。二是由于农村人口大量转移，村卫生门诊业务量急剧下降。根据有关部门核算，要使村卫生所保证基本的生存发展，村常住人口数至少要在800人以上，而很多村人口数不足，如柘荣县112个村中有90个村人口在500人以下，所以大部分村卫生所基本医疗业务收入、基本公共卫生服务收入和基本药物零差率销售补助等收入很少，村医难以维护生计，致使部分村医过着“亦医亦农或亦商”的生活。三是村医受身份和年龄的限制，养老没有保障，因此村医队伍不稳定，出现旧人流失、新人缺乏的现象，截止2013年底，全市没有村医的“空白村”有417个，影响村级诊疗服务和基本公共卫生服务项目的开展。
(四)公共卫生保障能力较弱。一是突发公共卫生应急体系相对薄弱。乡村两级虽然建立了较为完善的突发公共卫生体系网，但是有关突发公共卫生事件处置相关的硬件及软件设施并没有跟上，都是靠各乡镇疾病控制自筹资金进行配置。同时，基层卫生工作人员突发公共卫生应急处置知识和技能偏弱，不能很好地识别一些苗头性事件，控制突发公共卫生事件的发生。二是基层免疫规划工作出现滑坡现象。基层公共卫生机构将大部分的人力、财力用于应付居民健康档案建档和慢病管理等方面工作，削弱了免疫规划等卫生防疫基础工作的管理和投入，边远山村和流动人口等特殊人群的免疫接种率出现不同程度的下降，造成麻疹等传染病局部小流行。三是妇幼保健体系建设滞后。基层医疗卫生服务机构缺乏相应妇幼人员承担基本妇幼保健服务，大部分的乡镇卫生院产科均关闭，妇幼基础保健工作出现滑坡。
(五)新农合能力建设有待加强。一是新农合管理经办人员不足。我市2014年参合人员约263.17万人，而全市新农合管理经办机构人员编制仅88人。二是新农合管理经办机构业务用房紧张，缺乏经费和车辆。由于新农合管理经办机构工作人员少，经费缺乏，监管手段落后，要对大量的报销数据实施审核监管(如2013年全市新农合报销补偿132.80万人次)，并对省、市、县、乡、村五级定点医疗机构实施监管，显得力不从心，监管难度大。三是由于新农合年筹资补偿标准提高，个人出资额度每年也随之有所增加，导致群众不理解和不信任，增加了基层具体经办部门的工作难度。
(六)“海云工程”项目建设有待完善。一是“海云工程”项目依托的电信宽带网络不够稳定，存在掉网、数据上传和信息采集失败等问题，而且项目设备故障率较高，维护不及时。二是乡村医生整体文化程度较低，年龄偏大，接受新事物能力较差，存在仪器操作不规范、不熟练等问题。三是乡村医生的主要职责是为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，村卫生所并无医学检验职能，在当前医疗风险大的情况下，有可能因超范围执业引起医患纠纷，村医对此有顾虑。
(七)乡、村两级基本药物制度有待完善。一是基本药品的配送不及时、不到位。基本药品配送企业应配送到村，但一些企业由于中标的药品没有利润不进行配送，导致乡镇卫生院、村卫生所时有缺药的情况发生。二是药物品种少。乡镇卫生院药物品种少，村卫生所基本药物品种更少，不能给村民提供基本的医疗服务，使村民不得不因一点小病而到较远的卫生院或县城看病，给村民带来不便，尤其是急救药物的缺少更影响了治疗的及时有效。三是药品零差率销售补偿不到位。村卫生所实施药品零差率改革，政府进行专项补助，按每农业户籍人口财政补助2元，当地政府配套5元。各县(市、区)按每个农业户籍人口6-7元的标准给予专项补助。据统计，2013年领取基本药物零差率销售改革补助的乡村医生人数共1959人，共发放补助经费708.65万元，乡村医生人均补助3617元。其中，屏南、周宁等县未发放补助。
三、意见和建议
(一)加强基层卫生人才队伍建设。督促有关部门落实好《决定》中关于卫生人才住房保障、工资待遇等方面的优惠政策，改善基层医疗机构职工住房条件，提高卫技人员工资待遇，使医务人员安心扎根基层工作。采取定向招生、定向培养、定向就业的方式为基层医疗机构培养医学类本、专科人才，破解人才招聘难的瓶颈，确保人才引得进、留得住。完善绩效工资制度，对基层卫生院工作人员加班以及节假日和晚上值班等予以补助，调动基层医务人员的工作积极性。建立下派市、县医院医生到基层医疗机构服务的制度，作为报考晋升副主任医师、主任医师职称的必备条件。争取尽快将闽东卫校升格为大专或与省内外医科高等院校联合办学，为培养本地医务人员提供更好的平台。
(二)完善乡村医生保障机制。健全乡村医生多渠道补偿机制，村卫生所实施药品零差率销售改革政府专项补助，市政府要督促各县(市、区)按标准发放，落实到位，解决实施药品零差率后乡村医生收入减少的问题。认真落实乡村医生基本公共服务项目，探讨制定绩效考核办法，奖优罚劣，调动村医积极性。积极探索乡村医生准入机制和退出机制，完善乡村医生养老保险制度。探讨试行乡镇卫生院退休医生返聘乡村行医制度，充实村级卫生所力量。出台优惠政策，鼓励闽东卫校的毕业生到基层工作，解决乡村医生后继无人的问题，真正实现“村村有卫生所，小病不出村”，为农民提供安全、便捷的医疗服务。
(三)提升基层医疗机构服务能力。继续加强乡镇卫生院和村卫生所基础设施建设，改善医疗服务环境。建立健全上下级医疗机构对口帮扶制度，积极争取省、市级医院通过下派医生、资金设备扶持、技术指导等方式对基层卫生院进行帮扶，提升整体业务水平。加大基层卫技人员和乡村医生培训力度，提升公共卫生应急处置能力。加强疾控体系建设，把计划免疫工作作为农村疾病防控工作的重中之重，提高免疫规划工作在基本公共卫生考核的分值比重。加强基层妇幼保健体系建设，更好地为农村妇女儿童提供基础保健服务。积极开展乡村医生签约服务，定期为农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务。
(四)完善新农合制度。充实新农合经办力量，并将新农合经办机构建设纳入卫生体系建设范畴，解决新农合经办机构办公场所问题，配备监督执法车辆，以促进新农合工作的顺利开展。同时，加大新农合政策的宣传力度，尽量稳定个人出资额度，取得群众的理解和配合。
(五)持续深化海云工程项目实施。加强乡村医生培训。将海云工程项目技能与应用操作培训融入乡村医生规范化培训及乡村卫生服务一体化指导培训，提高乡村医生整体水平。强化信息网络建设，加强与电信、数字办等有关部门的沟通协作。加强项目与现有医改政策的融合，争取国家财政资金的支持，在原有项目基础上，扩大覆盖面，拓展项目内容，深化各项创新成果的实践应用。尽早实现项目低价有偿服务。将海云工程检验检查项目、建立居民健康档案与政府购买基本公共卫生服务的补偿方式相挂钩，逐步实现项目检验检查项目收费并纳入村卫生所新农合普通门诊报销范围，以提高乡村医生推广“海云工程”的积极性。
(六)完善乡、村两级基本药物制度。加强基本药物采购和配送，加大对药品供货的监督力度，确保乡、村两级药品配送到位。为村卫生所提供更多更全面的基本药物品种，方便村民用药。完善补偿制度，确保村卫生所药品零差率销售专项补助落实到位。
(七)深化医药卫生体制改革。结合市委市政府推进县级公立医院改革，组建宁德市医院和宁德市闽东医院医疗集团的契机，借鉴三明市公立医院综合改革的成功经验，大胆探索，勇于创新，切实解决当前我市卫生工作中存在的问题，推进医药卫生事业健康快速发展。
(八)加大对基层医疗机构的财政投入。进一步加大财政投入，加强基层医疗机构基础设施建设，及时更新已陈旧老化的常规医疗设备，对卫生项目资金和公共卫生经费及时足额配套使用，满足农村群众对医疗服务的需求。同时，继续跟踪对接中国西部研究与发展促进会，结合创建全国社会扶贫创新协作试点县工作，积极争取中央资金对我市医疗卫生事业发展的扶持。
宁德市人大常委会
农村卫生工作调研组
2014年11月26日